Антиаритмічні препарати

Антиаритмічні препарати (antiarrythmica) — ЛП, що застосовують для нормалізації ритму скорочень серця.

Аритмії викликаються аномальною пейсмекерною активністю або аномальним поширенням імпульсу. Тому метою терапії аритмій є зниження активності ектопічного водія ритму або зміна проведення чи рефрактерності у петлях повторного входу з метою припинення циркуляції імпульсу. До основних механізмів досягнення цих цілей належать: блокада натрієвих каналів, блокада впливу симпатичної нервової системи на серце, подовження ефективного рефрактерного періоду та блокада кальцієвих каналів.

В основу класифікації антиаритмічних препаратів покладено їх вплив на електрофізіологічну активність міокарда, зокрема, на швидкість де- та реполяризації, потенціалу дії.

Антиаритмічні препарати, що застосовують для лікування хворих на аритмію, не відповідають класифікаційним ознакам класів I–IV. До них належать препарати наперстянки, аденозин, препарати магнію, калію. Окремо слід виділити антиаритмічні препарати, які застосовують для лікування брадиаритмій. До них належать М-холіноблокатори (група атропіну), стимулятори β₂-адренорецепторів (ізадрин, допамін), глюкагон.

Таблиця. Класифікація

Фармакологічна дія. Препарати I класу (блокатори швидких натрієвих каналів) зв’язуються з натрієвими каналами і перешкоджають входу іонів натрію у клітину під час фази 0 потенціалу дії. Це призводить до уповільнення проведення хвилі збудження, у т.ч. в ділянці міокарда із уже послабленою провідністю, та припиненню аритмії, оскільки виникнення або підтримка циркулюючої хвилі збудження, що спричиняє аритмію, забезпечується її повільним проведенням через ділянку з послабленою провідністю. Антиаритмічна дія препаратів I класу пов’язана також із збільшенням рефрактерності серцевої тканини, пригніченням ектопічної активності. Антиаритмічні препарати I класу додатково підрозділяються залежно від тривалості їх впливу на натрієві канали і деполяризацію. Препарати IА класу помірно уповільнюють швидкість деполяризації, подовжують потенціал дії, уповільнюють швидкість деполяризації, подовжують рефрактерний період; подовжують атріовентрикулярну та внутрішньошлуночкову провідність, усувають механізм re-entry, спричиняючи двонапрямкову блокаду, що зумовлює розвиток антиаритмічної дії; пригнічують також автоматизм у синусовому вузлі та волокнах Пуркін’є. Препарати IВ класу незначно уповільнюють швидкість деполяризації, практично не подовжують потенціал дії у провідній системі серця, прискорюють реполяризацію міокарда, мало впливають на атріовентрикулярну та внутрішньошлуночкову провідність, трохи скорочують тривалість інтервалу Q–T, підвищують поріг мерехтіння шлуночків. Препарати IС класу значно уповільнюють швидкість деполяризації та подовжують потенціал дії у провідній системі серця, мінімально впливають на швидкість реполяризації, подовжують атріовентрикулярну та внутрішньошлуночкову провідність. Найбільш виражений вплив препарати IС класу надають на проведення імпульсу в системі Гіса — Пуркін’є та в міокарді шлуночків. Основним компонентом антиаритмічної дії блокаторів β-адренорецепторів є блокада β-адренорецепторів міокарда, завдяки цьому вони захищають міокард від аритмогенної дії надмірної кількості катехоламінів при гіперфункції симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Блокатори β-адренорецепторів уповільнюють швидкість спонтанної діастолічної деполяризації й тим самим знижують автоматизм та збудливість клітин провідної системи серця. Це призводить до зниження частоти імпульсації клітин-водіїв ритму як синусного вузла, так і ектопічних вогнищ, і як наслідок цього виникає уповільнення серцевого ритму та зникає аритмія. Антиаритмічні препарати також уповільнюють провідність через атріовентрикуляний вузол, але не впливають на провідність по системі волокон Гіса — Пуркін’є. Блокатори β-адренорецепторів мало впливають на потенціал дії клітин міокарда шлуночків, але значно скорочують потенціал дії у волокнах Пуркін’є, що приводить до більш рівномірної реполяризації в шлуночках; зумовлюють пряму мембраностабілізувальну дію в концентраціях, що перевищують терапевтичну. Блокатори калієвих каналів блокують калієві канали, подовжують потенціал дії та реполяризацію, меншою мірою — знижують провідність. Унаслідок цього подовжується рефрактерний період, а здатність мембран до спонтанної діастолічної деполяризації зменшується. Крім того, вони виявляють антиадренергічну та мембраностабілізувальну дію. Блокатори повільних кальцієвих каналів селективно блокують повільні кальцієві L-канали і потік кальцію всередину міокардіоцитів; зменшують трансмембранний потенціал спокою та подовжують рефрактерний період, унаслідок чого уповільнюється автоматизм синусного вузла, пригнічується механізм зворотного збудження при суправентрикулярних тахіаритміях. Препарати, що стимулюють пуринергічні рецептори (аденозин) підвищують провідність калію та пригнічують викликаний цАМФ вхід кальцію в клітину. Це приводить до гіперполяризації та пригнічення кальційзалежних потенціалів дії. Аденозин прямо пригнічує провідність у атріовентрикулярному вузлі й збільшує його рефрактерність та незначно впливає на функцію синоатріального вузла. Препарати калію (калію хлорид, панангін, аспаркам) зменшують швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, збудливість синусного вузла та передсердь, провідність у передсердях, шлуночках і атріовентрикулярному вузлі.

Препарати магнію (магнію сульфат) — механізм антиаритмічної дії невідомий, але вважається, що вони впливають на натрієві канали, активність Na⁺/K⁺— АТФази, деякі калієві та кальцієві канали; гальмують повільну спонтанну діастоличну деполяризацію; уповільнюють проведення імпульсу у клітинах міокарда. Серцеві глікозиди (дигоксин, строфантин) зменшують автоматизм синусного вузла, уповільнюють ритм серця, уповільнюють провідність в атріовентрикулярному вузлі внаслідок зменшення швидкості підйому потенціала дії та подовження рефрактерного періоду. М-холіноблокатори усувають вагусний вплив на серце. Стимулятори β₂-адренорецепторів поліпшують атріовентрикулярну провідність, підвищують збудливість міокарда. Глюкагон стимулює глюкагонові рецептори, що призводить до підвищення рівня вільного кальцію в клітинах серця; зростає автоматизм синоатріального вузла, поліпшується провідність.

Препарати IА класу — передсердні та шлуночкові аритмії показані при миготливій аритмії, пароксизмальній тахікардії, тріпотінні передсердь, передсердній та шлуночковій екстрасистолії, суправентрикулярній тахікардії.

Препарати IВ класу застосовуються майже винятково для лікування шлуночкових аритмій (шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна шлуночкова тахіаритмія, аритмії за типом зворотного збудження). Лідокаїн і мексилетин застосовується у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з метою запобігання фібриляції шлуночків та раптовій серцевій смерті. Дифенін застосовуються для лікування шлуночкових аритмій, що розвиваються на тлі отруєння серцевими глікозидами. Препарати IС класу показані при передсердних та шлуночкових аритміях (пароксизмальна шлуночкова тахікардія, суправентрикулярна тахікардія, пароксизмальна миготлива аритмія та тріпотіння передсердь, екстрасистолія суправентрикулярна. Аритмії серця при WPW-синдромі), тому що всі препарати класу IС подовжують рефрактерний період додаткових шляхів проведення. Блокатори β-адренорецепторів (миготливі тахіаритмії, тріпотіння передсердь; суправентрикулярна тахікардія, шлуночкові аритмії (пароксизмальні шлуночкові тахікардії, шлуночкові екстрасистолії); суправентрикулярна екстрасистолія; синусова тахікардія будь-якого ґенезу (за винятком випадків інтоксикації серцевими глікозидами); у хворих із катехоламінзалежними аритміями та аритміями, спровокованими фізичними навантаженнями; після перенесеного інфаркту міокарда з метою зниження загальної летальності та частоти раптової смерті). Блокатори калієвих каналів (загрозливі для життя шлуночкові аритмії; шлуночкові аритмії, рефрактерні до інших антиаритмічних препаратів). Блокатори повільних кальцієвих каналів застосовуються переважно при надшлуночкових порушеннях серцевого ритму: для купірування та профілактики пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій, особливо нападів атріовентрикулярної реципрокної тахікардії; для уповільнення ЧСС при миготливій аритмії; для лікування хворих із надшлуночковою екстрасистолією. Препарати, що стимулюють пуринергічні рецептори. Аденозин застосовується для купірування нападів надшлуночкових тахікардій. Препарати калію й магнію — для лікування аритмій, пов’язаних з гіпокаліємією. Серцеві глікозиди (миготіння передсердь; пароксизмальна надшлуночкова тахікардія; переведення тріпотінь передсердь у миготіння або синусовий ритм; серцева недостатність). М-холіноблокатори застосовуються при синусовій брадикардіі, атріовентрикулярних блокадах, інтоксикації серцевими глікозидами. Стимулятори β₂-адренорецепторів — при атріовентрикулярних блокадах, вираженій брадикардії. Глюкагон — при брадиаритміях, пов’язаних із передозуванням блокаторів β-адренорецепторів, серцевих глікозидів та блокадах різного походження.

Препарати IА класу спричиняють ускладнення з боку серцево-судинної системи, зокрема артеріальну гіпотензію, проаритмічну дію, синдром слабкості синусного вузла, блокаду ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярну блокаду, зменшення скоротності міокарда, фібриляцію шлуночків та раптову серцеву смерть. Спостерігаються також церебральні ускладнення, такі як головний біль, запаморочення, тремор, диплопія, звуження полю зору, нічна сліпота, психози; ускладнення з боку ШКТ: діарея, нудота, блювання, абдомінальна коліка і такі ускладнення, як порушення сечовипускання при аденомі передміхурової залози; підвищення внурішньоочного тиску, розвиток синдрому Рейно, міалгія, міозити, системний червоний вовчок. Препарати IВ класу. Лідокаїн та мексилетін — відносно безпечні препарати. Побічні реакції пов’язані з дозою та швидкістю введення препарату. Іноді розвиваються сонливість, запаморочення, сплутаність свідомості, порушення чутливості, тремор, дизартрія, клонічні, клоніко-тонічні судоми. Дифенін спричиняє розлад сну, запаморочення, ністагм, нудоту, гіпертрофію ясен. Ці препарати можуть спричинити пригнічення скоротної здатності міокарда. Препарати IС класу застосовуються тільки за життєвими показниками, тому що виявляють виражену аритмогенну дію, а також спричиняють неврологічні порушення та шлунково-кишкові розлади. Блокатори β-адренорецепторів спричиняють виражену брадикардію, артеріальну гіпотензію, атріо-вентрикулярну блокаду, бронхоспазм. Блокатори калієвих каналів. При застосуванні аміодарону виникають імунологічні ушкодження легенів — інтерстиціальний пневмоніт, який потребує відміни аміодарону і призначення глюкокортикоїдів. Препарат також порушує функцію щитовидної залози (гіпер- або гіпотиріоз), спричиняє атріовентрикулярні блокади, фотодерматити. Побічними ефектами соталолу є брадикардія, артеріальна гіпотензія, атріовентрикулярна блокада, бронхоспазм. Бретилію тозилат спричиняє ортостатичний колапс, затримку рідини, хворобливість привушних слинних залоз, біль у ділянці серця. Блокатори повільних кальцієвих каналів можуть збільшувати ознаки серцевої недостатності, спричиняти синоатриальні та атріовентрикулярні блокади, синусову брадикардію, артеріальну гіпотензію. Введення аденозину може супроводжуватися асистолією, шлуночковою тахікардією, фібриляцією шлуночків. Побічними ефектами препаратів калію та магнію є нудота, блювання, діарея, гіперкаліємія, асистолія та блокади серця.

Препарати IА класу протипоказані при атріовентрикулярній блокаді, серцевій недостатності, артеріальній гіпотензії. Крім того, хінідин та аймалін не слід призначати при порушеннях внутрішньошлуночкової провідності та вагітності; новокаїнамід та дизопірамід при кардіогенному шоку. Додатково протипоказаннями для хінідину служать аритмії внаслідок дигіталісної інтоксикації, тромбоцитопенія, тромбоцитопенічна пурпура, що виникла внаслідок попереднього приймання препарату; для дизопіраміду — синдром слабкості синусного вузла, синдром подовженого інтервалу Q–T та наявність в анамнезі «пірует»-шлуночкової тахікардії; для новокаїнаміду — тяжкі форми ниркової недостатності; для аймаліну — брадикардія й тяжка недостатність кровообігу. Препарати IВ класу. Протипоказанням до застосування лідокаїну і мексилетину є синдром слабкості синусного вузла; лідокаїну і дифеніну — атріовентрикулярна блокада; мексилетіну і дифеніну — брадикардія, артеріальна гіпотензія. Дифенін протипоказано при тяжкій серцевій недостатності, вагітності; мексилетін — при нирковій недостатності та паркінсонізмі; лідокаїн — при суправентрикулярній аритмії внаслідок ризику прискорення шлуночкових скорочень (при тріпотінні та миготінні передсердь). Препарати IС класу протипоказані при синдромі слабкості синусного вузла, атріовентрикулярній блокаді, а також при блокаді ніжок Гіса (етацизин), синоатріальній блокаді (етмозин). Етацизин не призначається при кардіогенному шоку, гострому інфаркті міокарда, вагітності та в період годування грудьми, бронхіальній астмі; етмозин — при інфаркті міокарда із безсимптомною шлуночковою аритмією, вираженій артеріальній гіпотензії, алапінін — при вираженій серцевій недостатності; етмозин з алапініном — при порушенні функції печінки та нирок; етацизин із флекаїнідом — при тяжкій недостатності кровообігу. Протипоказання до призначення блокаторів β-адренорецепторів — порушення аріовентрикулярної провідності, бронхіальна астма. Препарати з обережністю призначають пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю та з хронічними обструктивними хворобами легень. Блокатори калієвих каналів (аміодарон та соталол) протипоказані при порушенні атріовентрикулярної провідності та бронхіальній астмі; аміодарон та бретилію тозилат — при артеріальній гіпотензії. Аміодарон, крім того, не призначається при брадикардії, у період вагітності, при порушенні функції щитовидної залози, вихідному подовженні інтервалу Q–T; бретилію тозилат — при феохромоцитомі, гострому порушенні мозкового кровообігу, вираженій нирковій недостатності. Блокатори повільних кальцієвих каналів не слід призначати при синдромі слабкості синусного вузла, атріовентрикулярній блокаді, кардіогенному шоку, прогресуючій серцевій недостатності. Стимулятори пуринергічних рецепторів (аденозин) протипоказані при синдромі слабкості синусного вузла, атріовентрикулярній блокаді, гіперчутливості до аденозину. Препарати калію не слід призначати при хронічній та гострій серцевій недостатності, синдромі слабкості синусного вузла та атріовентрикулярній блокаді. Протипоказання до призначення серцевих глікозидів — атріовентрикулярна блокада, брадикардія, пароксизмальна шлуночкова тахікардія, пароксизми миготливої аритмії у хворих із синдромом передчасного збудження шлуночків, аритмії при передозуванні серцевих глікозидів.

 Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: практическое руководство. В 3 т. Т. 3. Кн. 2. — Минск, Витебск, 1997.